Autor: Irina Papuc
Indicatorii de performanță pentru asistența medicală primară sunt, în mare parte, o povară inutilă pentru medicii de familie, deoarece mai mult de jumătate nu sunt rentabili, însă obligă doctorii să petreacă timp prețios, completând zeci de registre. O analiză realizată de Centrul pentru Politici și Analize în Sănătate (Centrul PAS) arată că 15 din 20 de indicatori nu sunt rentabili, iar realizarea lor implică cheltuieli suplimentare de peste 200 de milioane de lei, o sumă mai mare decât cea disponibilă pentru realizarea lor. Astfel, instituțiile medicale care acordă asistență medicală primară riscă să ajungă în incapacitate de plată pentru investigațiile care trebuie făcute pentru realizarea lor.
Lista cu cei 20 de indicatori de performanță pe care trebuie să-i realizeze medicii de familie a fost aprobată prin ordinul cu numărul 1076/720, din 30 decembrie 2016. De fapt, în Monitorul Oficial au fost publicați 20 de indicatori, în timp ce în ordin apar doar 19. Aceștia se împart în felul următor:
Obiectiv I: Prevenirea, depistarea precoce, și supravegherea maladiilor cardiovasculare. Conține 6 indicatori
Obiectiv II: Prevenirea depistarea precoce și supravegherea diabetului zaharat. Conține 4 indicatori
Obiectivul III: Cancerul, conține 3 indicatori
Obiectivul IV: Tuberculoza. Conține 2 indicatori.
Obiectivul V: Gravidele și sănătatea reproducerii. Conține 2 indicatori
Obiectivul VI: Copiii. Conține 3 indicatori
Pentru îndeplinirea acestora este nevoie de multiple investigații pe care persoanele vizate în aceste categorii trebuie să le realizeze, unele dintre ele sunt investigații costisitoare. Majoritatea acestora nu pot fi realizate în centre de sănătate mici, autonome, care nu dispun de laboratoare și nici de bugete consistente.
De exemplu, numai pentru analizele de dozare a colesterolului în sânge (Obiectiv I, Indicatorul 1. Rata persoanelor cu vârsta cuprinsă între 40 și 65 ani, fără complicații cardiovasculare (infarct miocardic, AVC), la care s-a evaluat indicele SCORE) este nevoie de un buget de aproximativ 5 milioane de lei.
O altă investigație necesară pentru realizarea unuia dintre indicatori bate puternic la buget. Este vorba despre efectuarea analizelor de dozare a hemoglobinei glicozilate (Obiectiv II, Indicatorul 3. Rata pacienților cu DZ aflați în evidență care au valori ale HbA1C menținute ≤ 6-7%) care necesită cheltuieli de aproximativ 12 milioane de lei. În afară de aspectul strict economic, informația pe care o aduce acest indicator despre starea de sănătate nu va duce la efectul scontat.
„Este un indicator de rezultat și se poate considera a fi focalizat asupra obiectivului de supraveghere a diabetului zaharat. Indicatorul nu este, însă, și rentabil, deoarece resursele administrative pentru colectarea informației din fișa medicală a bolnavului de ambulator (formularul 025/e) nu sunt proporționale cu beneficiul adus de această informație. Indicatorul este focalizat pe obținerea țintei și subțintei anuale, țintei și subțintei trimestriale, exprimate în %, ceea ce înseamnă o povară administrativă în managementul indicatorilor atât pentru instituția de AMP, cât și pentru CNAM”, se menționează în analiza realizată de Centrul PAS.
În analiză, experții mai constată că pentru Obiectivul II, legat de depistarea și prevenirea și supravegherea diabetului zaharat, toți indicatorii stabiliți sunt considerați nerentabili.
„Prin stabilirea obiectivului ”Prevenirea, depistarea precoce și supravegherea diabetului zaharat”, care înglobează de fapt trei obiective și patru indicatori, s-a produs o încărcare a excesivă a instituțiilor din AMP cu activități de colectare manuală a informațiilor pentru raportarea acestora. Ținta și subținta anuală, ținta și subținta trimestrială, exprimate în %, rezultă cu un sistem administrativ anevoios de management al indicatorilor. Pe lângă cheltuielile de rutină ale instituțiilor de AMP, aceasta suportă cheltuieli suplimentare de 5 638 478 Lei pentru efectuarea analizelor de dozare a glucozei și de 12 371 328 Lei pentru efectuarea analizelor de dozare a hemoglobinei glicozilate”.
În aceeași ordine de idei, niciunul din cei 6 indicatori stabiliți pentru prevenirea, depistarea și supravegherea maladiilor cardiovasculare nu sunt rentabili. Pentru prevenirea și depistarea precoce a cancerului sunt prevăzuți trei indicatori, iar analiza constată că nici unul dintre aceștia, de asemenea, nu este rentabil. Pentru testul Babeș-Papanicolau, de exemplu, efectuat pentru depistarea cancerului de col uterin sunt necesare resurse suplimentare de 42 de milioane de lei.
Conform analizei, doar un indicator din obiectivul ce prevede menținerea sub control al tuberculozei, un indicator ce ține de gravide și sănătatea reproducerii sunt considerați rentabili. De asemenea, oportuni sunt considerați și toți cei trei indicatori stabiliți pentru supravegherea și sănătatea copiilor.
Pentru realizarea tuturor acestor indicatori ar fi nevoie de resurse suplimentare de aproximativ 220 de milioane de lei, suma acordată pentru îndeplinirea acestora a fost pentru 2017 de 190 de milioane. Acest calcul trezește îngrijorări în privința modului în care instituțiile medicale au făcut față cerințelor și cum au reușit să gestioneze banii, întrucât riscul de creare a datoriilor este iminent.
Totodată, una dintre cele mai mari poveri este timpul. Medicii sunt obligați să treacă manual un volum extrem de mare de date în 20 de registre. Datele sunt colectate în continuare manual, din cauza faptului că sistemul informațional automatizat SIA AMP nu funcționează.
„Pe lângă completarea documentației statistice primare de rutină, personalul medical trebuie să raporteze informația despre indicatorii de performanță care se înscrie în 20 de registre, ceea ce are impact negativ asupra timpului pe care personalul medical trebuie să-l acorde lucrului cu pacientul. Or, funcția de bază a instituțiilor medico-sanitare este actul medical care trebuie să fie desfășurat în condiții optime și în interesul pacientului și al profesionistului din sistem. Însă activitatea de evidență statistică și de raportare a indicatorilor de performanță, care nu este automatizată, nu poate avea decât repercusiuni negative asupra actului medical. În special agravant este managementul manual al indicatorilor în instituțiile care se confruntă cu insuficiență de carde medicale”.
Riscuri de finanțare
„Cheltuielile pentru prestarea unor servicii care anterior implementării reformei AMP erau de competența serviciilor specializate (tuberculoza, cancer, diabet) au fost trecute arbitrar în cheltuielile „per capita” pentru AMP. Nu există nicio estimare a costului serviciilor pentru AMP, incluse în Programul unic al asigurării obligatorii de asistență medicală, care să demonstreze că sumele pentru acoperirea cheltuielilor legate de realizarea anumitor indicatori de performanță care solicită cheltuieli suplimentare pentru îndeplinire (efectuarea analizelor de dozare a hemoglobinei glicozilate, screening–testul Babeș-Papanicolau, efectuarea radiografiei cutiei toracice la grupurile de risc, efectuarea mamografiei etc.) se încadrează real în suma alocată „per capita” pentru AMP”.
„Nu rămâne loc pentru îmbunătățirea actului medical”
Autoritățile sunt încurajate să facă, în timp limitat, schimbări pentru a scoate presiunea de pe medicii de familie. „De menționat în acest context că pe parcursul celor 12 ani de utilizare a actualei metode de plată prin „bonificație pentru indicatori de performanță” performanța instituțiilor de AMP nu a atins rezultatele așteptate. Personalul angajat în AMP este supus unui efort considerabil de muncă pentru colectarea manuală și raportarea indicatorilor, efort care nu este proporțional cu beneficul acestui volum de muncă. Personalul medical din AMP este atât de preocupat cu activități de evidență și raportare a indicatorilor, încât nu rămâne loc pentru îmbunătățirea actului medical care să satisfacă pacientul și medicul”.
Analiza conține recomandări pentru autorități pe termen scurt și mediu. Acestea pot fi consultate aici.
█ Articole relaționate:
4 reforme în Medicină, promise de Guvernul Filip în 2017 și lăsate baltă
Reformă radicală în medicina de familie: doctorii ar putea trece la libera practică