Ala Nemerenco, expert internațional în politici de sănătate
Pentru a înlătura orice neînțelegere, din start vreau să declar că susțin totalmente introducerea evaluării conducătorilor instituțiilor medicale. Din mai multe motive. Acest ordin chiar a întârziat mult și salut inițiativa ministerului de a face acest pas. Că este inspirat din ordinul absolut similar al Ministerului Sănătății din România, emis la începutul lui decembrie 2016 sau nu, nu contează atât de mult. Contează doar faptul că ordinul impune mai multe neclarități, este mult prea superficial și nu folosește drept bază metodologiile cunoscute în lume, referitoare la măsurarea performanței, or acestea trezesc dubii.
Dacă ne referim la însuși Regulamentul cu privire la modul de evaluare a indicatorilor de performanță ai activității instituției medico-sanitare publice, vreau să subliniez următoarele:
Nu este clară introducerea a două comisii – una de evaluare, și alta de validare, ambele formate de minister și din reprezentanți ai ministerului. În general, aceasta nu este funcția Ministerului Sănătății - să se ocupe cu micro-managementul. Un minister, în calitatea sa de autoritate centrală și parte a Guvernului, este responsabil de politicile și strategiile de sănătate, de elaborarea normelor, regulilor etc. Un minister nu trebuie să evalueze absolut toate instituțiile din țară. Aceasta este funcția unor agenții specializate competente în evaluare sau a Consiliului de Administrare, raportul de evaluare fiind prezentat Fondatorului cu concluziile de rigoare. Aceasta este practica țărilor economic avansate.
Poate fi performanța „satisfăcătoare”?
Crearea a două comisii, ambele sub jurisdicția ministerului și aproape identice, lasă loc de întrebări. Nu avem nicio garanție că evaluarea împreună cu validarea nu se va preface într-o ghilotină politică a celor incomozi și nesupuși. Nu există garanții că nu este pur și simplu un instrument de control. Ar fi bine să auzim și părerea Cancelariei de Stat, care ani de zile gestionează proiecte de descentralizare. Aici ne întâlnim cu un efect total invers – centralizarea absolută.
Nu sunt stipulați deloc termenii de efectuare a evaluării. „Anual” nu este un termen clar. De fapt, evaluarea ar trebui să se realizeze în baza rapoartelor statistice anuale care simplifică procedura. Este necesar de specificat în ordin un termen limită – 31 martie, 30 aprilie, orice termen rezonabil la discreția ministerului, dar concret.
Nu este stipulat cum se va realiza evaluarea conducătorilor noi numiți – la un an de la începutul activității? Sau la sfârșitul anului ca și ceilalți? Și cum vor fi evaluați cei care au fost numiți doar cu două sau trei luni în urmă? Care este perioada inițială suficientă pentru includerea conducătorului în procedura de evaluare? Aceste specificări lipsesc în totalitate.
Ce se întâmplă cu cei care au fost apreciați cu calificativul “Satisfăcător”? Conform Regulamentului, nu există nicio diferență până la următoarea evaluare între cei care vor lua calificativele „Foarte bine” și „Satisfăcător”. Și atunci, despre ce performanță este vorba? Despre una satisfăcătoare? Conform DEX-lui performanța este o realizare deosebită, care nu se poate regăsi într-un calificativ satisfăcător.
Regulamentul nu vine cu o recomandare către evaluatori să ia act și de toate rapoartele comisiilor de control care au verificat activitatea instituției și conducătorului pe parcursul anului (ale organelor financiare, Curții de Conturi, CNAM, etc.), care sunt un material foarte util în evaluarea activității conducătorului instituției.
Comisia de contestație ar trebui să fi numită din persoane neutre care nu aparțin nici autorităților centrale, și nici locale.
Intenția bună se poate tranforma ușor în demagogie
Cât ține de indicatorii de performanță propuși, vreau să remarc unele observații:
Indicatorii au fost separați în patru blocuri, pe diferite domenii, dar cu o pondere egală în calcularea punctajului. Specialiștii în materie cunosc că indicatorii se împart în esențiali, cu cel mai mare impact, critici – de o importanță majoră, și alții care sunt de bază. Impactul lor asupra activității instituției medicale fiind diferit, astfel că și punctajul ar fi fost mai corect de distribuit.
Lipsește prezentarea unei metodologii de calcul al indicatorilor și o grilă de evaluare a lor. În ordin sunt aduse explicații foarte clare definițiilor simple gen „conducător”, „contract”, „evaluator” etc., și lipsește totalmente cea mai mică explicație referitor la metodologia calculării indicatorilor propuși și punctajului. Care este punctajul final pe care trebuie să-l acumuleze conducătorul? În cazul în care nu sunt atinși unii indicatori, dar sunt realizați foarte reușit alții, cum se sumează totalurile? Nimic clar la acest subiect.
De asemenea, după fiecare indicator era util să se facă referire la formularul-sursă pentru colectarea datelor, ce ar înlesni activitatea de evaluare și nu ar complica lucrurile prin solicitarea de către evaluatori a diferitor rapoarte.
Lipsa litigiilor de muncă pierdute de instituție in instanțele de judecată ca indicator de performanță nu este utilizat la nivel internațional și nu poate servi ca indicator. Nu poate fi demonstrată legătură între acțiunea conducătorului, cea de cauză-efect și decizia finală a instanței, care adesea este una indusă de procesul nedemocratic judiciar, iar ministerul cunoaște cel mai bine acest lucru în baza litigiilor în care a fost și este implicat contrar oricărei logici.
Indicatorii de management a resurselor umane pentru spitale și medicină primară nu pot fi aceiași, din motivul numărului mic de personal în instituția de medicina primară, în special cea rurală, care va influența procentajul setat ca unul de performanță – la un număr mic de personal medical într-un Centru de Sănătate chiar și plecarea doar unuia din ei va da indicatorii peste cap. De asemenea, considerând problema infecțiilor nosocomiale una foarte importantă, la capitolul resurselor umane, pentru spitale ar fi fost util să se introducă indicatorul de ocupare cu personal specializat în prevenirea și combaterea Infecțiilor nosocomiale.
Indicatorul de cuprindere a populației cu examene medicale profilactice de până la 70% utilizat în medicina primară nu poate fi considerat nicidecum un indicator de performanță, deoarece nu pot fi adunate toate examenele profilactice la un loc și calculată media lor – aceasta nu mai este performanță. Ar trebui prioritizate câteva din ele - cele mai importante, și specificate ca indicatori separați. Indicatorul propus e ceva similar „temperaturii medii pe spital”.
Referitor la rata cuprinderii cu tratament medicamentos compensat, care să corespundă actelor normative în vigoare, nu sunt prezentate specificări clare asupra metodologiei calculării acestui indicator, luându-se în calcul și accesul la farmacii, și accesibilitatea financiară a pacienților etc. Acest indicator nici pe departe nu depinde de acțiunile conducătorului, și nici chiar de medicul de familie care prescrie medicamente compensate. Este salutabilă intenția de a majora pe această cale accesul populației la medicamente esențiale, dar riscăm să prefacem o intenție bună în demagogie dacă nu îi asigurăm o abordare profesionistă.
Putem înregistra și declara 2 cazuri de infecție nosocomială ... și să ascundem 13
Gradul de realizare a unui Program național (în cazul serviciului de asistență medicală urgentă prespitalicească) nicidecum nu poate servi drept indicator de performanță din motiv că nu corespunde criteriilor de bază pentru un indicator – să fie fezabil, ușor de raportat, măsurabil, și foarte concret. Cum se va măsura realizarea unui întreg Program?
Reducerea duratei medii de spitalizare pe an cu 0,5 zile de asemenea trezește întrebări. 0,5 zile față de ce? Față de durata real înregistrată de spital sau față de o valoare asumată de spital? Reducerea continuă a duratei de spitalizare nu poate să se prefacă într-un zel sportiv. Acest indicator, utilizat în mai toate spitalele din lume, trebuie păstrat exact așa cum este utilizat în lume, fără a crea variante „naționale”.
Infecțiile nosocomiale sunt în prezent o problemă majoră și în sisteme de sănătate mai dezvoltate decât al nostru. Cu regret, un singur indicator este inclus în set și acela care nu va avea un impact major asupra monitorizării corecte și reducerii infecțiilor nosocomiale din spitale, deoarece se solicită doar raportarea la 100%. Problema în Moldova nu constă în raportare joasă, ci în depistare/declarare/înregistrare joasă a infecțiilor nosocomiale. Dacă spitalul va înregistra și declara 2 cazuri din 15 existente real și le va raporta pe ambele, iar alte 13 le va ascunde, cum se întâmplă, desigur, va fi atins indicatorul țintă de 100% raportare, dar care nu poate aduce nicio îmbunătățire pe acest segment. Totodată, în lume sunt cunoscuți indicatori cu un impact mai mare asupra reducerii infecțiilor nosocomiale decât cel propus de minister, și anume - cantitatea de dezinfectant hidroalcoolic consumat, raportat la numărul de zile de spitalizare; rata de conformitate cu administrarea unei doze unice de antibiotic în profilaxia antibiotică perioperatorie; asigurarea cu număr optim de specialiști epidemiologi; asigurarea fiecărui lucrător medical cu dispensabil pentru spălarea mâinilor etc.
Pe cine mai interesează satisfacția doctorului și a pacientului?
Rata mortalității infantile și rata mortalității materne nu sunt în general indicatori de performanță, orice tip de mortalitate este indicator asumat celor demografice. Reducerea mortalității infantile și materne se poate obține prin introducerea unui șir mare de măsuri și nu doar pentru sistemul de sănătate. Și în niciun caz ei nu pot fi puși în responsabilitatea totală a instituțiilor de medicină primară, mai ales a celor rurale.
În același timp, ministerul trece cu vederea indicatori importanți aplicați în lume ca satisfacția și siguranța pacientului, care este beneficiarul final, cât și a personalului medical, indicatori care sunt într-o legătura cea mai directă și dependentă de modalitatea de gestionare a unei instituții medicale. Ar însemna aceasta că nu ne pasă de părerea pacientului? Și nici de mediul în care activează lucrătorul medical? Vreau să cred că e doar o simplă omitere.
O discuție publică și o transparență decizională la sigur ar fi îmbunătățit acest ordin.
Ținând cont de cele scrise mai sus, concluzia mea e sub formă de întrebare - evaluarea performanței conducătorului în varianta propusă de minister se dorește a fi într-adevăr un instrument real de îmbunătățire a gestionării instituțiilor medicale sau este doar o cortină de fum creată cu alte scopuri?
Dacă e într-adevăr un instrument și un pas spre îmbunătățirea serviciilor medicale, acest ordin necesită îmbunătățire și sunt sigură că va fi realizată. Orice poate fi schimbat spre bine. Dacă este a doua presupunere – va fi clar foarte curând și forma actuală a ordinului este cea mai potrivită pentru astfel de scopuri.