Autor: Irina Papuc
Comunitatea medicală a urmărit în 2016 cu interes cum se vor derula schimbările în domeniul eticii în Sănătate și dacă vom avea pe final de an un document aprobat prin Hotărâre de Guvern. Ieri, prim vicepremierul pe probleme sociale, Gheorghe Brega, a organizat o ședință la Guvern unde s-a discutat despre Codul de Etică al lucrătorului medical și a acordat un termen de două săptămâni în care să fie operate modificările necesare. Între timp, varianta Codului de Etică, supusă dezbaterilor publice încă în luna octombrie, a fost modificată de juriștii Ministerului Sănătății. Potrivit experților, ultima variantă la care se lucrează acum conține mai multe greșeli și inexactități, care riscă să geneze mai multe încălcări ale drepturilor pacienților. Cel mai important însă este că doctorii așa și nu vor avea răspuns la situații complicate și delicate de etică medicală, cum ar fi atunci când pacienții nu vor să le mai fie continuate tratamentele inutile, sau atunci când trebuie să comunice un diagnostic fatal și nu știu cui și cum să o facă. Citiți un interviu la acest subiect cu Rodica Gramma, master în legislație și management în sănătate, master în bioetică, doctor în filozofie,conferențiar universitar al Școlii de Management în Sănătate Publică.
Doamna Gramma, Republica Moldova are un Cod de Etică din anul 2007, însă până acum nu a fost pus în aplicare. De ce ?
În anul 2007 a fost elaborat și aprobat de Ministerul Sănătății Codul Cadru (Deontologic) al lucrătorului medical și farmaceutic. Aceasta a fost realizat la recomandarea proiectului finanțat de Guvernul SUA ”Provocările Mileniului” prin care se sugera că personalul medical din țara noastră ar trebui să aibă trasate niște valori morale si etice de care s-ar ghida în activitatea lor zilnică.
Pe parcursul anilor de învățământ medical, atât studenții de la facultate, cât și cei din colegiile medicale aud despre calitățile care trebuie să caracterizeze un lucrător medical. Însă una este să cunoști despre existența unor valori și altceva este să știi și să poți să le aplici în activitatea practică. Aici și apare necesitatea unor linii directoare pentru lucrătorii medicali, care se află în dilemă morală atunci când ajung în situații conflictuale. Activitatea medicală are zilnic sute astfel de situații. Când legea este prea generală și nu oferă o procedura standard cum să acționezi în anumite cazuri, nu poți învinui lucrătorii medicali de acțiuni incorecte.
Uneori, atunci când valorile morale ale medicului nu coincid cu viziunea și decizia pacientului se creează situații de încălcare a drepturilor omului, de multe ori fără ca medicul să realizeze dauna potențială pentru pacient. De exemplu, pentru mulți medici de la noi este obișnuit să se ia decizii cu referire la conduita tratamentului fără a consulta opinia pacientului. Acesta este pus în fața faptului împlinit. Pe de o parte, medicii sunt convinși că anume așa trebuie să fie, pe de altă parte pacientul este supărat că nu îi este respectată autonomia, care îi asigură dreptul să aleagă și să decidă el, căci vizează propriul corp și sănătate.
Personal, am analizat mai multe cazuri, recepționate de către Oficiul Avocatului Poporului, în care medicii erau învinuiți că nu au informat pacientul despre riscurile posibile sau despre posibilitatea unor tratamente inovative, alternative etc. Astfel, se explică nevoia de documente care ar ajuta medicii să înțeleagă cum corect să procedeze în situații concrete de dilemă.
Atunci, în 2007, ne-am străduit să dezvoltăm un Cod Cadru pentru ca acesta să fie preluat și dezvoltat, în funcție de domenii, instituții medicale și specificul activității lor. Din păcate, puține instituții au și făcut ceva în acest sens. Etica nu a fost și, se pare că, nu este considerată o necesitate prioritară în Republica Moldova.
Cum sunt reglementate aspectele de etică medicală în țara noastră?
În cei 15ani de activitate în domeniul eticii și legislației medicale am întâlnit situații frecvente când trebuia să apelez la legislația internațională pentru a găsi soluții la anumite întrebări, deoarece legea națională era insuficientă. În condițiile accentului tot mai puternic pus pe dreptul individual al persoanei, aspectele bioetice ale activității medicale trebuie să fie reglementate într-un cadru legal bine gândit.
Să dau un exemplu. Zilnic specialiștii din domeniul reanimatologiei se confruntă cu dileme de ordin etic. De multe ori pacienții în stare gravă nu vor să mai fie resuscitați, sau să fie deconectați de la aparate.
Cu doar câteva luni în urmă medicii unui spital privat din țară erau acuzați de către rudele unei paciente că este menținută în viață intenționat pentru a impune familia să plătească zilele/pat. Ea putea respira doar cu ajutorul aparatului și deconectarea ar fi însemnat moarte. Rudele nu mai vroiau să plătească spitalizarea și cereau externarea. Cu regret, legislația nu a oferit nicio soluție la această situație, iar medicii erau acuzați de societate pe nedrept.
Multe țări europene au dezvoltate legi aparte pentru a ușura munca medicilor, unde foarte clar sunt prevăzute cazuri de conflict și sunt descrise deciziile care trebuie luate. Asemenea situații se întâlnesc și la noi frecvent, însă, cu regret, deciziile sunt făcute fără o baza legală. În Franța este vestită Legea Bioeticii care prevede capitole mari pentru fiecare dintre domeniile în care se întâlnesc situații de conflict – începutul și sfârșitul vieții, embrionul uman, transplantologie, donarea de celule și țesuturi, cercetarea pe subiecți umani etc.. Vă spun cu toată certitudinea că la noi în legislație sunt multe de adăugat în această privință.
Respecta Codul Cadru de Etică pe care îl are Republica Moldova acestor cerințe de reglementare?
Fiind scris cu 10 ani în urmă, recunosc că acest Cod Cadru ar avea nevoie de multe completări. Cu regret, unica modificare esențială acum este că a fost completat un capitol cu sancțiuni. Se creează impresia că promotorii proiectului Codului în varianta actuală au identificat o singură problemă - lucrătorii medicali nu știau cum vor fi pedepsiți dacă vor lua mită sau vor fi implicați în acte de corupție? Nu se știe că luarea mitei este interzisă sau că aceasta se pedepsește? Umor trist… Luarea mitei nu e numai o încălcare etică, ci în primul rând una legală, care se pedepsește conform Codului Penal.
Un Cod de Etică are rolul de a educa și nu de a speria doctorii.
Și oare avem mită și corupție fiindcă acestea nu erau scrise în Cod? Se vor opri aceste acte ilegale odată cu aprobarea Codului? Cred că schimbările propuse demonstrează o atitudine lipsită de constructivism și profesionalism din parte promotorilor acestui document.
Un Cod nou elaborat ar trebui să aducă claritate, să ajute și să simplifice procesul de decizie etico-morala în practica medicală, dar nu să sperie lucrătorii medicali, care și așa lucrează în condiții depășite, fiind nemulțămiți de salarizarea proastă pe care o asigură statul.
Care sunt obiecțiile Dumneavoastră referitor la ultimele modificări operate în Codul de Etică?
Punctul 113 al noului Cod ne spune că „în funcție de gradul de încălcare a normelor, pot fi aplicate următoarele sancţiuni: avertisment; mustrare; suspendare temporară, pe un interval de 6-12 luni, a calității de membru a asociațiilor profesionale; retragerea calităţii de membru al asociațiilor profesionale”.
Relațiile de muncă se bazează pe Codul Muncii, care reglementează foarte clar disciplina muncii, sancțiunile și condițiile de aplicare a acestora. Unde e rostul să le repetăm în Codul de Etică? Și cum poate fi pedepsit un medic, care nu este angajat, pentru încălcarea valorile etice a profesiei? Prin mustrarea aplicată de către cine? De asemenea, retragerea calității de membru a asociației profesionale, în condițiile țării noastre, nu are mare pondere pentru cariera profesională... Nu este clar cine sunt „persoanele desemnate cu investigarea abaterii disciplinare” care, conform Codului vor avea dreptul să decidă pe cât de etică a fost decizia.
Legea imperfectă creează probleme și confuzii …
De asemenea, sunt complet dezamăgită și surprinsă că regăsesc în noua versiune a Codului pasaje din legi, care sunt depășite și ar fi trebuit schimbate demult de către juriștii Ministerului Sănătății. Însă, din contra, acestea sunt multiplicate și înveșnicite prin noul Cod de Etică. Și anume, mă refer la Capitolul dedicat Consimțământului pacientului. Legea stipulează cert dreptul pacientului la exprimarea consimțământului pentru aplicarea metodelor de profilaxie, diagnostic și tratament. Legea ocrotirii sănătății stipulează că pacientul îşi poate exprima consimţământul din momentul împliniri vârstei de 16 ani. (art. 28), iar conform Legii cu privire la exercitarea profesiunii de medic, medicul este obligat să ceară consimțământul pacientului pentru orice serviciu medical.
Însă, surprinzător ne apare o mare dilemă când încercăm să interpretăm Legea cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului. Articolul 11, punctul 6 prevede că ”informaţiile medicale se prezintă pacientului personal, iar pentru persoanele care nu au atins vârsta de 18 ani şi cele declarate incapabile sau cu capacitate de exerciţiu limitată - reprezentanţilor lor legali (rudelor apropiate).
Acest articol inițiază un șir de probleme și posibilități de încălcare gravă a drepturilor omului.
În primul rând, apare diferența de vârstă de doi ani în care se poate vehicula cu dreptul pacientului de a consimți. Doar cu câteva luni în urmă am cunoscut un caz când o fată de 16 ani era dusă forțat de mama ei să avorteze. Tânăra refuza categoric și nu vroia să întrerupă sarcina. Mama insista că aceasta nu are 18 ani și decizia aparține complet mamei. Au fost discuții aprinse la care lege să ne referim și care este prioritară… ceea ce nu face față unui sistem.
Mai mult, dacă în cele două legi precedente se spune cert despre existența a doar două părți cu putere legală de a consimți – pacientul sau reprezentantul legal, în această lege apare a treia noțiune – cea de rudă apropiată împuternicită cu același drept, fapt ce încalcă orice principiu stipulat în legislația internațională cu referire la drepturile pacientului.
Cunosc multe cazuri când cei care se dau drept rude apropiate nu sunt acceptați de către pacient a-i împuternici cu dreptul la decizie pentru ei. Conflictul de interes de multe ori apare între rude apropiate și nu întotdeauna interesul pacientului și a rudei apropiate coincid. Medicul nu poate cunoaște aceste detalii și poate astfel viola grav dreptul pacientului la confidențialitate și la decizie. Chiar legea, prin imperfecțiunea ei, oferă posibilitate de a încălca dreptul pacientului la confidențialitate: ”Prestatorii de servicii de sănătate asigură accesul nelimitat al pacientului, al reprezentatului său legal (al rudei apropiate) la informaţia privind propriile date medicale, la rezultatele şi la dosarele cu investigaţii, ….”. Este vorba despre articolul 11, punctul 4.
De exemplu, recent am cunoscut un caz când unei paciente medicii au indicat puncția lombară. Pacienta era confuză, puncția era o indicație obligatorie pentru ca să se stabilească diagnosticul și tratamentul. Medicii au comunicat toată informația surorii pacientei, însă în afară de această informație i-au comunicat faptul că pacienta era bolnavă de sifilis. Sora a rămas surprinsă, șocată și nu a vrut să semneze nimic. Medicii oricum au făcut puncția necesară, însă au fost și părtașii încălcării grave a confidențialității pacientei, creându-i probleme serioase în relația cu familia. Ea era în drept să îi dea în judecată pentru această încălcare.
Înțeleg că acest Cod doar copiază și transpune niște articole imperfecte?
Exact. În toată încurcătura aceasta existentă de articole contradictorii, în care încercam să facem față în activitatea medicală cotidiană, apare un paragraf nou în proiectul Codului de Etică, care este o clonă a articolului 13, punctul 2 din lege: ”Consimțământul pacientului poate fi acceptat în formă verbală sau în formă scrisă şi se perfectează prin înscrierea în documentaţia medicală a acestuia, cu semnarea obligatorie de către pacient sau reprezentantul său legal (ruda apropiată) şi medicul curant sau personalul medical...”
Doar într-o singură propoziție sunt create câteva incertitudini, care pot genera sute de încălcări ale drepturilor pacientului, și anume: Ce înseamnă consimțământ „acceptat în formă verbală” și „perfectat în formă scrisă prin înscrierea în documentaţia medicală”? Consimțământul se oferă pe baza unui formular de Acord informat, care trebuie vizat citit și înțeles de către pacient.
Care este încrederea oferită în ruda apropiată și siguranța că aceasta are împuternicirea legală de a reprezenta un pacient? Mai mult chiar, medicii noștri de multe ori se consultă decizia cu soțul/soția persoanei bolnave. Însă, conform legii, soții nu sunt rude apropiate.
Am întâlnit un caz când soțul a dat acordul pentru intervenția chirurgicală soției sale, căreia nu i s-a spus ce maladie are. După intervenție starea pacientei era gravă și ea acuza medicii că nu i-au cerut opinia, deoarece soțul este interesat ca ea să moară și să se căsătorească cu altă femeie mai tânără. Situații complexe pot fi multe și medicii nu au dreptul să intervină în viața privată a pacienților săi.
Alt personal medical decât medicul nu ar trebui să aibă dreptul să semneze Acordul informat, dar, se pare că în noul Codul se va permite aceasta. Adică, o asistentă medicală va avea dreptul să informeze pacientul despre complexitatea tratamentului, riscuri, alternative și să semneze că pacientul a fost informat? Aici s-a exagerat cu extinderea acestui drept …
Mă adresez către juriștii Ministerului Sănătății să ridice manualele și să se informeze că reprezentantul legal nu este sinonim cu noțiunea de rudă apropiată. Și este adevărat că rudelor, în multe state li se oferă dreptul la decizie atunci când aceasta nu poate fi manifestată de către pacient, însă acestea situații sunt foarte strict descrise în lege și sunt foarte limitate. Decizia rudelor versus beneficiul pacientului necesită întotdeauna o analiză în detalii din partea medicilor. De exemplu, chiar și în cazul unui subiect atât de sensibil precum este donarea de organe, în multe state cu economii avansate, legislația stipulează cert respectarea doar a dorinței persoanei și se ignoră opinia rudelor. Aceasta reiese din respectarea dreptului la autonomie și a libertății deciziei persoanei decedate.
Astăzi noi constatăm sute de cazuri când se încalcă grav drepturile pacienților în instituțiile medicale din țară, fie din necunoașterea legii, fie din indiferență sau cunoștințe foarte limitate în domeniu. Dar, în loc să dezvoltăm un cadru legal clar, care ar ajuta medicii să respecte drepturile pacienților și să se comporte corect din punct de vedere legal și etic, apare un proiect de Cod care menține în continuare incertitudinea și se cere a fi aprobat doar fiindcă este în regim de urgență pe agenda unei autorități.
Mulțumim pentru acest interviu !